BariTEST® - Escala para Cirurgia Bariátrica

Parte 1 de 3

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você está sendo convidado(a), como voluntário(a), a participar do estudo do BariTEST® a fim de compreender os fatores relevantes na recidiva de peso e as mudanças comportamentais que ocorrem antes e após a cirurgia bariátrica. A sua participação no referido estudo será de responder ao questionário BariTEST® no site www.baritest.com.br e conceder seus dados clínicos e dados pessoais vinculados a sua saúde, conforme o Art. 7º e 11º da Lei Geral de Proteção dos Dados, Lei nº 13.709/2018. Além disso, autoriza expressamente as pesquisadoras Carolina Mocellin Ghizoni, Flávia Sabóia e os pesquisadores vinculados a utilizarem seus dados, que preservarão sua identidade. A pesquisa poderá ser interrompida por parte do participante a qualquer momento, sem que lhe cause qualquer prejuízo no tratamento.

SIGILO E PRIVACIDADE
Nós pesquisadores garantiremos a você que sua privacidade será respeitada, ou seja, seu nome ou qualquer outro dado ou elemento que possa, de qualquer forma, lhe identificar, será mantido em sigilo. Nós pesquisadores nos responsabilizaremos pela guarda e confidencialidade dos dados, bem como a não exposição dos dados de pesquisa.

CONTATO
Os pesquisadores envolvidos com o referido projeto são Carolina Mocellin Ghizoni, Flávia Sabóia, Antônio Carlos Ligocki Campos, Giorgio A.P. Baretta e com eles você poderá manter contato pelos telefones (41) 3029-6655 ou pelo email: carolinamocellin@hotmail.com. O Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) é composto por um grupo de pessoas que estão trabalhando para garantir que seus direitos como participante de pesquisa sejam respeitados. Ele tem a obrigação de avaliar se a pesquisa foi planejada e se está sendo executada de forma ética. Se você achar que a pesquisa não está sendo realizada da forma como você imaginou ou que está sendo prejudicado de alguma forma, você pode entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da PUCPR (CEP) pelo telefone (41) 3271-2103 entre segunda e sexta-feira das 08h00 às 17h30.

DECLARAÇÃO
Declaro que li e entendi todas as informações presente neste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e tive a oportunidade de discutir as informações deste termo. Todas as minhas perguntas foram respondidas e eu estou satisfeito com as respostas. Entendo que receberei uma via assinada e datada deste documento e que outra via assinada e datada será arquivada nos pelo pesquisador responsável do estudo. Enfim, tendo sido orientado quanto ao teor de todo o aqui mencionado e compreendido a natureza e o objetivo do já referido estudo, manifesto meu livre consentimento em participar, estando totalmente ciente de que não há nenhum valor econômico, a receber ou a pagar, por minha participação.

Aceito compartilhar meus dados com o profissional que solicitou e a equipe BariTEST®. Caso não esteja de acordo, por favor pare por aqui e entre em contato com o profissional que solicitou o BariTEST®.

TERMO*

Aceito o termo de consentimento livre e esclarecido.

Parte 2 de 3 - Dados Pessoais BariTEST®

Data

CPF *

Nome Completo *

Telefone *

E-mail *

Cidade que reside *

Estado que reside *

Pais que reside *

Data de Nascimento *

Qual gênero de nascimento? *

Estado Civil *

Qual raça/etnia você se identifica? *

Escolaridade *

Profissão *

Peso *

Altura *

Cidade em que operou (ou irá operar). *

Estado em que operou (ou irá operar) *

Profissional que solicitou o BariTEST® *

Atualmente está em *

Data que fez a cirurgia bariátrica (Caso ainda não tenha feito, não marcar nada).

Técnica Cirúrgica *

A cirurgia foi ou vai ser por qual via de acesso? *

Quando você começou a engordar? *

Tem pessoas com obesidade na família? *

Há pessoas que residam com você com obesidade? *

Já teve depressão? *

Você se considera uma pessoa ansiosa? *

Já tentou suicídio? *

Você ingere bebida alcóolica? *

Você é tabagista? *

Você já usou algum tipo de droga ilícita? *

Nos últimos 6 meses, você tem feito atividade física? *

Qual frequência? *

Parte 3 de 3 - BariTEST®

Você não se identificará com todas as perguntas, porém é importante que você responda todas as perguntas, colocando a resposta com a qual você mais se identifica para entendermos que você é ou quais comportamentos geralmente tem. Portanto, se tiver iniciado uma dieta e esteja seguindo orientações, por favor responda como você é de fato. Para ajudá-lo(a) pense como você se comportou nos últimos seis meses. Não tente burlar o teste para parecer diferente do que você é. Não existe resposta certa ou errada.